Ниркові захворювання – «тихі вбивці»

Чи знаєте ви, що у генсека Андропова були великі проблеми з нирками, від яких він і помер в муках, що в деякому сенсі завдяки цьому діалізних служба в країні отримала поштовх, і тисячі інших людей отримали шанс на життя? Пропонуємо вашій увазі інтерв’ю з професором кафедри нефрології та гемодіалізу Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова Наталією Козловської, що розповідає про проблеми нефрології в Росії. Матеріал був опублікований політико-діловим журналом ПолітЕкономіка.ру (6.02.2013), але є також зараз великий інтерес. = Більшість ниркових хвороб протікає безсимптомно. Біль взагалі нехарактерна навіть для самих серйозних з них. Так що ниркові захворювання можна по праву віднести до розряду «тихих вбивць», які до пори до часу про себе не заявляють. = Немає такої хвороби, яка б не торкнулася нирки. Адже все, що відбувається у внутрішніх органах, рано чи пізно відбивається на функції наших нирок. Вони замикають на себе практично всі – серцево-судинні, легеневі, ендокринні, ревматичні хвороби, захворювання крові, шлунково-кишкового тракту, печінки, інфекційна патологія можуть протікати з ураженням нирок. = Багато вінценосні особи страждали захворюваннями нирок – той же Андропов, Петро Перший , Олександр III, який хворів на досить рідкісною формою нефриту, для якої характерним є ранній розвиток і швидке прогресування ниркової недостатності. Саме його захворювання Російська імперія повинна бути вдячна за курорт Байрам-Алі в Туркменії. = Від ниркової недостатності, згідно зі статистикою, вмирають 0,6% осіб, тоді як від серцево-судинних захворювань – 60%, причому у частини з них причиною інфаркту або інсульту стає патологія нирок = у 2002 р міжнародним медичним співтовариством була розроблена концепція хронічної хвороби нирок (ХХН), яка в даний час прийнята і в Росії. За статистикою в промислово розвинених країнах ХХН є у кожного 10-го жителя. У Росії це 14 млн осіб. = В Росії сьогодні більше 1 млн людей потребують діалізі і трансплантації нирки, а реально ЗПТ отримують лише близько 25 тис. Чоловік. Забезпеченість цими методами лікування в нашій країні сьогодні становить всього 171 чоловік на 1 млн населення. У США ЗПТ отримують 1500 осіб на 1 млн населення, в Європі – 1000 чоловік. В Японії – 2400. А на Тайвані – 2800. = В Росії забезпеченість діалізом і трансплантацією в 10 разів нижче, чим в США, і в 3-7 разів – чим в Євросоюзі. = Нефрології всього 1700 чоловік на всю велику 140-мільйонну Росію . Про все це докладніше: Так склалося, що у нас є хвороби як би престижні, і – не престижні. Всій радянській верхівці не соромно було мати проблеми з серцем, що свідчило про те, як керівник переживає за народ і країну. А ось нефрологические проблеми генсека Андропова приховували дуже довго. У багатьох його болісна смерть викликала шок. Як це?! Всього-на-всього нирки, а першої людини в СРСР врятувати не змогли? Це було майже 30 років тому. Але останнім часом відзначається різке зростання нефрологічних захворювань. Про цю проблему «ПЕ» розповіла доктор медичних наук, професор кафедри нефрології та гемодіалізу Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова, нефролог Наталія Козловська. – Наталя Львівна, звідки раптом з’явилася тенденція до зростання ниркових захворювань? Це через нашого способу життя? Може, лікарі стали краще діагностувати? Або щось інше? – Тут багато чинників. Спосіб життя, природно, не на останньому місці. І діагностика теж поліпшується. Крім того, ми стали довше жити, за що, на жаль, доводиться розплачуватися все зростаючим числом хвороб – так званої поліморбідних патологією. Все це і багато чого іншого не може не відбиватися на стані нирок. Але, виявляється, навіть лікарі не завжди пам’ятають про це. Кардіолог посилено лікує серцево-судинні захворювання. Ендокринолог – діабет … Але результат чомусь гірше очікуваного. Чому? Та тому, що мало кому з лікарів приходить в голову перевірити функцію нирок, хоча сьогодні зробити це дуже просто. Але ж якщо ігнорувати навіть початкові її порушення, можна погіршити перебіг будь-якої хвороби. І навпаки, якщо ниркам допомогти, то і лікування піде успішніше. – Суспільство в основному поінформоване про серцево-судинних і онкологічних захворюваннях. Про небезпеки, пов’язані із захворюваннями нирок, відомо мало. З чим це пов’язано? – Частково з тим, що більшість ниркових хвороб протікає безсимптомно. Біль взагалі нехарактерна навіть для самих серйозних з них. А адже саме біль ми сприймаємо як сигнал небезпеки. Природно, люди бояться болю і тому роблять все, щоб від неї піти. А нирки мовчать. Вони не болять, навіть коли дуже хворі. І в цьому полягає найбільша небезпека ниркових хвороб. Як правило, наші пацієнти спізнюються з візитом до нефролога, іноді – на кілька років. Причому за цей час людина встигає перенести інфаркт, інсульт, ще якісь не менш неприємні ситуації, але ні він сам, ні, що зовсім вже дивно звучить, що спостерігають його лікарі навіть не подумають зв’язати його стан з хворобою нирок. Так що ниркові захворювання можна по праву віднести до розряду «тихих вбивць», які до пори до часу про себе не заявляють. І тільки в останній стадії хвороби, коли нирки зовсім перестають справлятися зі своєю основною функцією – очищенням крові від шлаків, розвивається картина термінальної ниркової недостатності. Не помітити її вже просто неможливо, проте, на жаль, часто буває пізно щось виправити. – Петро Перший, за свідченням істориків, дуже мучився перед смертю через ниркову хворобу. – І не тільки він. Багато вінценосні особи страждали захворюваннями нирок. Олександр III, наприклад, хворів досить рідкісною формою нефриту, для якої характерним є ранній розвиток і швидке прогресування ниркової недостатності. Саме його захворювання Російська імперія повинна бути вдячна за курорт Байрам-Алі в Туркменії. – Там що – особлива вода? – Ні, не вода, а клімат: суха спека, низька вологість. Як сауна … Все це полегшує виведення шлаків з організму. Хворим ниркам в таких умовах стає легше функціонувати, так як спека бере на себе частину роботи і випаровує все непотрібне. Ось такі методи очищення крові, що полегшують роботу нирок, були доступні в XIX столітті. – Але якось дивно, що найголовніші лабораторії людини – печінку і нирки – не болять. – А їм, напевно, колись … Вони так зайняті аналізом і переробкою того, що до них надходить, що на гучні заяви у них просто немає часу. А якщо без жартів, то основоположник російської нефрології академік Євген Михайлович Тареев називав нирки центральним інтегруючим органом в організмі людини. А нефрології – інтегральної спеціальністю внутрішньої медицини. Внутрішня медицина – це терапія. Так, як це не дивно, але немає такої хвороби, яка б не торкнулася нирки. Адже все, що відбувається у внутрішніх органах, рано чи пізно відбивається на функції наших нирок. Вони замикають на себе практично всі – серцево-судинні, легеневі, ендокринні, ревматичні хвороби, захворювання крові, шлунково-кишкового тракту, печінки, інфекційна патологія можуть протікати з ураженням нирок. Звідси і місце нефролога в сучасній клініці внутрішніх хвороб. Йому все частіше доводиться лікувати пацієнтів з так званими популяційних захворюваннями. Гіпертонія, діабет, ожиріння сьогодні стали бичем людського суспільства. У розвинених країнах першість по частоті ураження нирок ділять між собою діабет і серцево-судинні хвороби. Ось чому в популяції спостерігається зростання вторинних нефропатій, зокрема діабетичної і гіпертонічної. А ось таких первинних ниркових хвороб, як нефрит або пієлонефрит, схоже, стає менше. Можна сказати, що сьогодні ми спостерігаємо зміну «обличчя» ниркових хвороб, як, втім, і багатьох другіх.- Після чого зазвичай починаються ниркові проблеми? – Організм кожної людини реагує на хвороби по-різному. У кого-то нефрологические проблеми починаються навіть після банальних захворювань на кшталт застуди або харчового отруєння. У жінок захворювання нирок нерідко пов’язане з вагітністю. Все частіше ми можемо простежити зв’язок ниркової патології з прийомом різних ліків. Але як би не починалася ниркова хвороба, в кінцевому підсумку вона призводить до порушення функції нирок, яке, в свою чергу, посилює негативний вплив на серце і судини традиційних кардіологічних факторів ризику – підвищеного артеріального тиску, порушення жирового обміну, куріння і пр. І виходить , що людина, які тривалий час страждає хворобою нирок, може померти не від ниркової недостатності, як можна було б очікувати, а від серцево-судинних ускладнень, які розвиваються у таких хворих в десятки разів частіше, чим в популяції. Цікаво, що від ниркової недостатності, згідно зі статистикою, вмирають 0,6% осіб, тоді як від серцево-судинних захворювань – 60%, причому у частини з них причиною інфаркту або інсульту стає патологія нирок. Ось і виходить, що без рішення нефрологічних проблем нам не вдасться впоратися з проблемою серцево-судинних захворювань, зменшити смертність від них. – Ви намалювали досить похмуру картину. Чи можна якось змінити цю ситуацію? – Безумовно. У 2002 р міжнародним медичним співтовариством була розроблена концепція хронічної хвороби нирок (ХХН), яка в даний час прийнята і в Росії. ХХН – це поняття, що об’єднує всіх хворих з ознаками ураження нирок і / або порушенням їх функції незалежно від характеру хвороби або її причини. Іншими словами, якщо гломерулонефрит – це конкретне захворювання власне нирок, і воно є далеко не у всіх, то ХХН об’єднує величезну масу людей, що мають приховані порушення функції і захворювання нирок, які на ранніх стадіях яскраво себе не проявляють, в силу чого не викликають настороженості лікаря. Дещо спрощуючи ситуацію, можна сказати, що концепція ХХН дозволяє лікарям інших спеціальностей зрозуміти, що їх хворий помре значно раніше, якщо вони проігнорують стан його нирок. Організаторам охорони здоров’я та економістам це дає можливість прогнозувати можливі витрати на лікування нефрологічних хворих в майбутньому. А нефрології відкриває перспективи лікування пацієнтів, спираючись на підтримку «суміжників» – кардіологів, ендокринологів, ревматологів та ін. – Наскільки великий масштаб проблеми ХХН? – За статистикою в промислово розвинених країнах ХХН є у кожного 10-го жителя. У Росії це 14 млн осіб. Щоб зупинити подальше зростання їх числа, необхідна система профілактики ХХН. А щоб грамотно вибудувати цю систему, необхідно привернути увагу до проблеми. З цією метою світове нефрологическое співтовариство заснувало в 2006 р Всесвітній день нирки, який тепер весь світ відзначає щорічно у другий четвер березня. Наша країна приєдналася до цієї акції в 2007 р.- А День серця є? – Ні, наскільки я знаю … Є

тільки День нирки … Напевно тому, що цей мовчазний і вкрай важливий орган вимагає сьогодні підвищеної уваги лікарів, та й не тільки їх. Основне завдання, яке ставлять перед собою організатори Дня нирки (тобто ми, нефрологи), – поінформувати населення, влада, громадські організації, журналістів, ну і лікарів усіх спеціальностей, звичайно, про проблему ХХН, факторах ризику її розвитку. Виявляється, ХХН займає особливе місце серед хронічних неінфекційних хвороб, поріг пандемії яких ми вже переступили в нинішньому тисячолітті. Проблема неінфекційних хвороб носить глобальний характер і має не тільки медичне, а й велике соціально-економічне значення. З інфекціями медична наука сьогодні навчилася справлятися. Це раніше ми вмирали від малярії. Тепер цілком успішно доживаємо до серйозних хвороб, лікування яких повсюдно вимагає величезних витрат. Так, в США з кожних 4 доларів, які витрачаються на потреби охорони здоров’я, $ 3 йде на лікування хронічних неінфекційних захворювань. Їх кількість неухильно зростає, причому найшвидше – в країнах з низьким і середнім доходом. Вже досить давно підраховано, що на кожного жителя Землі припадає в середньому по 5 хронічних захворювань. І ось серед цього розмаїття хвороб ХХН, безумовно, виділяється, тому що вона широко поширена, призводить до різкого погіршення якості життя, пов’язана з високою смертністю і в своїй термінальної стадії вимагає застосування дорогих методів лікування – так званої замісної ниркової терапії (ЗПТ), діалізу і трансплантації нирки. – А що станеться, якщо пацієнт з якихось причин не зможе отримати лікування діалізом? – Без гемодіалізу ці хворі помирають. На жаль, в нашій країні забезпеченість діалізної допомогою до сих пір залишається вкрай низькою, хоча потреба в ній неухильно зростає. За приблизними розрахунками, в Росії сьогодні більше 1 млн людей потребують діалізі і трансплантації нирки, а реально ЗПТ отримують лише близько 25 тис. Чоловік. Забезпеченість цими методами лікування в нашій країні сьогодні становить всього 171 чоловік на 1 млн населення. Очевидно, що більша частина хворих з термінальними стадіями ХХН просто не доживає до початку діалізу. – Як ця проблема вирішується в цивілізованих країнах? – По різному. У США ЗПТ отримують 1500 осіб на 1 млн населення, в Європі – 1000 чоловік. В Японії – 2400. А на Тайвані – 2800. Виходить, що в Росії забезпеченість діалізом і трансплантацією в 10 разів нижче, чим в США, і в 3-7 разів – чим в Євросоюзі. Зрозуміло, що в значній мірі це пояснюється особливостями фінансування охорони здоров’я, хоча всюди в світі лікування термінальної ниркової недостатності (ТПН) – задоволення дороге. У США, наприклад, де частка хворих ТПН, охоплених системою Medicare, становить всього 0,7%, на забезпечення ЗПТ витрачається 5% бюджету цієї системи. У 2005 році ця цифра перевищила $ 21 млрд. У країнах ЄС 2% бюджету охорони здоров’я йде тільки на забезпечення діалізу. У Росії ж лікування одного хворого на гемодіалізі протягом року обходиться в суму 1-1,5 млн гривень. Начебто і чимало, але цифри з зарубіжними просто непорівнянні. А оскільки кардинальних змін нам найближчим часом чекати, мабуть, не доводиться, першорядне значення набуває вибудовування системи профілактики ХХН, про що я вже згадувала. – Що ж треба робити? – Перш за все практично відтворити в країні нефрологічну службу, яка змогла б забезпечити своєчасну і якісну допомогу пацієнтам із захворюваннями нирок в повному обсязі і незалежно від того, в якому регіоні вони проживають. На жаль, до останнього часу з цим були серйозні проблеми. Заважало справі і те, що в Міністерстві охорони здоров’я на довгі роки скасували посаду головного спеціаліста-нефролога. Сьогодні здоровий глузд переміг. Головним нефрологом Росії став професор Євген Михайлович Шилов, завідувач кафедри нефрології Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова, відомий лікар і вчений, що бачить сенс своєї діяльності на посаді головного спеціаліста у створенні сучасної системи надання допомоги нефрологічним хворим. Під його керівництвом сформувалася команда однодумців, яка зуміла в відносно короткий термін розробити ряд нормативних документів, що визначає порядок роботи нефрологічної служби. Ці документи прийняті. Іншими словами, сьогодні ми вже уявляємо, як повинна бути організована робота нефрологічних відділень і діалізних центрів, скільки нефрологів потрібно для роботи в стаціонарі і поліклініці. Ми вже можемо почати цілеспрямовану роботу по створенню Російського реєстру хворих на ХХН. Іншим напрямком нашої роботи, яке, як ми сподіваємося, дозволить удосконалювати лікування нефрологічних хворих в Росії, є створення нових стандартів допомоги пацієнтам, що страждають різними захворюваннями нирок.

Ми вважаємо, що чіткий стандарт дозволить фахівцям якісно і з мінімальними витратами часу обстежити пацієнта і почати його лікування. – Все це так. Але будь-яка справа можна провалити, якщо відсутні якісні фахівці. На жаль, дуже багато лікарів низової ланки, до яких потрапляють хворі, мають досить низьку кваліфікацію. – Так, це сьогодні проблема … Частково вона обумовлена ​​тим, що в навчальних програмах російських медичних вузів на нефрології відводять вкрай мало годин. Тому студенти просто не знають про існування такої медичної спеціальності. Про неї дізнаються вже пізніше, після інтернатури. Сьогодні нефрологом можна стати, закінчивши ординатуру на кафедрі, подібної до нашої. Але таких кафедр в Росії дуже мало, їх можна перерахувати на пальцях однієї руки. За офіційними даними, за останні 3 роки для підготовки фахівців-нефрологів на всю країну було виділено всього 39 (!) Місць. Адже ніхто серйозно не вивчав потреба в таких віруючих. На жаль, нас, нефрологів, дійсно, мало. Всього 1700 осіб на всю велику 140-мільйонну Росію. Ми всі один з одним знайомі. Це, звичайно, сумно. Але щоб виправити ситуацію, сьогодні ми готуємо кадри через систему післявузівської професійної підготовки. Так, наприклад, лікар-терапевт може, пройшовши курс 4-місячної перепідготовки, отримати сертифікат нефролога. Надалі, працюючи за цією спеціальністю, можна проходити нові цикли удосконалення. Сьогодні, на щастя, число молодих лікарів, які бажають стати нефрологами, постійно збільшується (а адже це дуже нелегка спеціальність!). У себе на кафедрі я бачу багато молодих людей, у яких горять очі. Це наша надія … І саме їм ми і повинні передати всі наші знання та вміння лікувати. А вони підуть далі.- Скільки сьогодні отримує професор, доктор медичних наук? – У 90-х роках він мріяв про той час, коли його зарплата наблизиться до заробітної плати прибиральниці в метро. Сьогодні цей час настав. – Це правда чи ви так жартуєте? – Це, на наш сором, не тільки жарт. До $ 1000. професорсько-викладацький склад недотягує. Сьогодні абсурдність цієї ситуації всім очевидна. Маю велику надію, що найближчим часом щось зміниться. – Але про вашій клініці йде слава непідкупного установи. Конверти в кишені вам класти бояться. Як же виживаєте? – Працюємо на кількох роботах, консультуємо … – Не хочеться іноді, при такому ставленні до праці лікаря, все кинути і піти? – На початку 90-х, коли було зовсім погано, одна з моїх колег сказала, що дуже хоче піти в дизайнери, так як її в медичний змусили вступити батьки. А мені питання про зміну професії та в голову не приходив. Я ж з сім’ї потомствених лікарів, і всі радощі й прикрощі нашої професії знаю з малих років. Крім того, я дійсно нічого більше не вмію – тільки лікувати і вчити, як треба лікувати. Думаю, якщо вчасно це усвідомити, то і жити легше. Хочеться сказати про інше. За радянських часів ставлення до професії лікаря було інше. Нас в першого курсу шанобливо називали – «доктор». Ми в професію вживались рано. Рано розуміли важливість того, що нам довірено. Найголовніше – нас вчили не тільки приймати рішення, але і відповідати за них, брати відповідальність на себе. А сьогодні молодий лікар іноді подовгу затримується в учнях: інтернатура, ординатура, аспірантура … І звикає озиратися на старших, перекладати на них рішення. Але ж без самостійності в думках лікарем стати неможливо, так само як і без дисциплінованості, відповідальності, наполегливості і працелюбності. Все непросто, коли маєш справу з життям людей. Не всі здатні витримати цю ношу. А тут ще й наша система не підтримує молодих лікарів, з яких, можливо, і могли б вирости хороші фахівці. Я про їх стипендію говорю … Як молодому ординаторові прожити на 4 тисячі гривень? Адже це одна з основних причин втечі зі спеціальності. А хто залишився – починає крутитися в шаленому ритмі на кількох роботах, сильно втомлюється, а це позначається на якості роботи, призводить до помилок. Людина перестає отримувати радість від своєї праці – і знову йде. Молодому лікарю треба добре платити – це дає людині відчуття значущості та правильності обраного шляху. – Але бігати з однієї клініки в іншу – це робота на знос. – Нам іншому житті поки не пропонують, хоча, звичайно ж, набагато продуктивніше була б робота на одному місці. Особливо у професорсько-викладацького складу. Адже крім університету і стаціонарів у наших професорів ще багато консультативної роботи в регіонах. Мені постійно ставлять запитання по Інтернету, на які я просто не можу не відповісти. А це теж забирає багато часу. – Як ви з вашим досвідом дивіться сьогодні на роботу медика? – Із задоволенням і гордістю. По-моєму, у нас найкраща робота у світі. Перш за все вона шалено цікава. Хороший лікар по суті своїй дослідник. Детектив, якщо хочете. З дрібних розрізнених фактів мені кожен раз треба збирати цілісну картину хвороби. І бажано зробити це швидко. Ось вам і відповідь на питання, що ж таке клінічне мислення: здатність до аналізу, що реалізується в сфері клінічної медицини. Так що аналітика – це головна зброя хорошого клініциста. А правильно поставлений діагноз – запорука успіху в лікуванні. І якщо ти все зробив правильно і важкий хворий став одужувати, думаю, більшого щастя випробувати просто неможливо. Адже потреба приносити користь, я думаю, існує у кожної людини. Ще лікар повинен бути психологом, артистом, співрозмовником, іноді порадником. Іншими словами, жодна інша спеціальність, крім лікарської, не може задовольнити стільки потреб людини, дати йому стільки різноманітних відчуттів одночасно. – А вам не спадало на думку, що ваша професія як би протистоїть волевиявленню вищих сил? – Звичайно, я про це думала … Але всякий раз приходила до висновку, що лікарська допомога – це не боротьба з долею. Навпаки, в обличчі лікаря доля надає людині допомогу в складних для нього обставин. І якщо лікар зміг зрозуміти, як лікувати хворобу, значить, хворому доля дала шанс, а лікар цей шанс реалізував. Справжній лікар повинен намагатися зрозуміти Божий задум … – Сьогодні головний російський голод – кадровий. – Ми – не виняток. Молодь прагне в косметологію, дерматологію, де відповідальність менше, а доходи вище, чим в інших спеціальностях. А серйозна спеціальність на зразок нашої – тільки для тих, хто справді зацікавлений в професії. Можливості займатися науковими дослідженнями теж невеликі. Виходить, що немає сьогодні стимулів для молодих йти на складну аналітичну роботу. До слова, і не всім вона по плечу. Тому ми на нашій кафедрі дуже раді молодим людям, зацікавленим в професії. На щастя, потік лікарів, які бажають вступити до аспірантури на нашу кафедру нефрології та гемодіалізу Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова, не висихає і в цей непростий час. Це наш золотий фонд … Адже саме їм належить розвивати основні принципи російської нефрологічної школи, створювати нові наукові напрямки, а найголовніше – лікувати хворих, у яких, як мені здається, на жаль, ще дуже довго не буде нестачі ні в кого з лікарів. – Що сьогодні треба зробити в першу чергу, щоб поліпшити стан російської нефрології? – Завдання, які стоять перед нами, досить численні. Це і пропаганда здорового способу життя, що дозволило б уникнути розвитку серйозних ниркових захворювань, і вироблення стратегії по ранньому виявленню та лікуванню пацієнтів з факторами ризику ХХН, і збільшення числа лікарів-нефрологів, і поліпшення якості їх підготовки. Нам необхідно також збільшити кількість нефрологічних відділень і відділень гемодіалізу, що дасть можливість забезпечити своєчасну та якісну нефрологічної допомогою хворих у всіх регіонах Росії. Треба продовжити роботу зі створення реєстру пацієнтів, які потребують замісної ниркової терапії, стандартів допомоги хворим з різними нефрологічними захворюваннями. І якщо нам все це вдасться, ми внесемо серйозний внесок у поліпшення здоров’я громадян Россіі.Беседовала Єлизавета Домнишева.